Introducción

La ingesta dietética inadecuada de vitamina D, vitamina K y calcio, junto con una insuficiente exposición al sol, puede resultar en una pérdida de masa ósea en la población en general, especialmente en personas que padecen colitis ulcerosa (CU), cuya enfermedad se asocia frecuentemente con alteraciones del metabolismo óseo, como la osteopenia y la osteoporosis. Estas complicaciones representan una importante causa de morbilidad, particularmente en pacientes con CU de larga data, quienes enfrentan factores de riesgo adicionales como; inflamación persistente, uso de corticoides, déficit de micronutrientes críticos, desregulación del eje intestino-hueso, edad, sexo femenino (en especial en el período postmenopáusico) y sedentarismo. (Figura 1)

Figura 1: Principales determinantes modificables de la salud ósea.

.

AGCC: Ácidos Grasos de Cadena Corta. Extraído y traducido de: Vernia, et al. Nutritional Deficiencies and Reduced Bone Mineralization in Ulcerative Colitis. J. Clin. Med. 2025, 14, 3202.

La exposición a la luz solar es el factor más importante en la producción de vitamina D activa, especialmente cuando se consumen dietas que contienen un alto contenido de productos lácteos, los cuales proporcionan las cantidades diarias sugeridas de vitamina D y calcio. El metabolismo microbiano de las verduras de hoja verde aporta compuestos metabólicamente activos, como la vitamina K y los AGCC, que ejercen efectos positivos sobre los huesos.

Osteopenia y osteoporosis en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII): enfoque en la CU

La inflamación crónica se considera un factor patogénico primario en la CU, favoreciendo el desequilibrio del sistema RANKL (ligando del receptor activador del factor nuclear kb), la osteoprotegerina (OPG) y la resorción ósea. El sistema RANKL-OPG es fundamental en la regulación de la resorción ósea; un ligando activa el receptor RANK en los osteoclastos promoviendo su diferenciación y actividad, OPG se une al RANKL bloqueando su interacción. El equilibrio entre RANKL y OPG determina la cantidad de resorción ósea. Además, la inflamación suprime la producción hepática de varias proteínas transportadoras y promueve el secuestro de algunos micronutrientes a nivel hepático, disminuyendo su biodisponibilidad.  Sin embargo, la introducción de fármacos biológicos destinados a suprimir la actividad de la enfermedad y la inflamación crónica no produjo cambios relevantes en la prevalencia de osteoporosis.

En cuanto al rol de la nutrición, es conocido el papel del calcio, la vitamina D y la vitamina K cómo principales contribuyentes en la salud ósea. Recientemente se ha destacado el papel de otros micronutrientes con actividad antioxidante en la EII tales como el selenio, magnesio, zinc, vitamina C, retinol y β-caroteno, los cuales regulan la inflamación crónica e influyen en la diversidad y composición de la microbiota intestinal, con efectos beneficiosos sobre la densidad mineral ósea (DMO) en la CU. La posibilidad de mejorar el metabolismo óseo mediante la intervención nutricional y la corrección del déficit de micronutrientes son estrategias terapéuticas viables para implementar en estos pacientes.

Calcio, vitamina D y vitamina K

La información sobre la ingesta dietética de calcio en pacientes con EII es relativamente escasa, algunos estudios informan una ingesta inadecuada de calcio de hasta un 68%⁽¹⁾, debido a restricciones dietéticas asociadas al control de síntomas digestivos. Si bien la ingesta deficiente de calcio se asocia con una menor DMO, la suplementación con calcio y la intervención nutricional a largo plazo y de forma aislada, no aumentan la DMO en personas sanas ni en pacientes con EII debido a la diversidad de factores intervinientes.

En relación a la vitamina D, la misma se vincula con una amplia variedad de procesos biológicos, incluida la regulación de la inmunidad de la mucosa intestinal y la integridad de la barrera, también se ha propuesto un papel directo en el desarrollo y curso de la enfermedad en pacientes con EII. En el sistema inmunitario adquirido, bloquea la proliferación de células T y B, así como la síntesis de citocinas proinflamatorias, como IL-2, interferón (IFN)-γ, IL-17 y TNF-α. Por el contrario, la vitamina D induce la producción de IL-10 y otras citocinas antiinflamatorias por las células T reguladoras y de IL-4 por las células Th2.

La prevalencia de deficiencia/insuficiencia de vitamina D oscila entre el 36,7% y el 51,1%⁽²⁾ en pacientes con EII. Además de las restricciones dietéticas de alimentos fuentes, la baja exposición a la luz solar, el sitio de afectación de la EII, la falta de suplementación, entre otros, representan mecanismos adicionales que favorecen niveles bajos de vitamina D en pacientes con CU, cuya ingesta media es significativamente menor en comparación con grupos de control(13-50%)⁽³⁾.

Una ingesta de vitamina K significativamente menor en pacientes con CU, principalmente en enfermedad activa, podría tener un impacto negativo en el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes.⁽²⁾ Además de su conocida función en síntesis de factores de la coagulación, la vitamina K actúa como cofactor en la carboxilación de las proteínas óseas, incluida la osteocalcina, la cual es considerada un marcador de formación ósea. Este efecto puede verse perjudicado en  concentraciones sanguíneas que no afectan la coagulación. Sin embargo, el verdadero rol de dicha vitamina en la prevención de la osteoporosis o en la ralentización de la progresión de la osteopenia a la osteoporosis en sujetos sanos y pacientes con CU aún se desconoce.

Microbiota y salud ósea

Las diferentes cepas bacterianas que componen la microbiota intestinal producen diversos compuestos, como ácidos grasos de cadena corta (AGCC), ácidos biliares secundarios (AB), aminas y derivados del indol, todos ellos relevantes en la interacción entre el metabolismo, la microbiota intestinal y el sistema inmunitario del huésped. Entre los diferentes AGCC, el butirato y el propionato, son los principales reguladores del equilibrio entre la formación y la resorción ósea, actuando sobre las T-regs; influyendo en el metabolismo inducido por la parathormona y la calcitonina y suprimiendo los osteoclastos y aumentando la masa ósea. Existe una relación similar entre los AB y diversos efectos metabólicos e inmunitarios sistémicos relevantes para el bienestar óseo. Si bien los AB favorecen la formación ósea a través de la activación con varios receptores, entre ellos los receptores de vitamina D, concentraciones excesivamente bajas o altas desvían el equilibrio hacia la resorción ósea.

El equilibrio de nutrientes se ve afectado directamente por las bacterias intestinales, que generan cantidades sustanciales de vitaminas K y ácidos biliares secundarios. Esta relación es recíproca debido a la influencia de los diferentes patrones dietéticos, entre ellos, la dieta mediterránea. A su vez esta dieta tiene un impacto beneficioso en el metabolismo óseo, disminuyendo el riesgo de osteoporosis a medida que interactúan los diversos compuestos bioactivos como magnesio, calcio, vitamina D y proteínas. Cantidades razonables de fibra en la dieta de pacientes con CU, incluidas las verduras de hojas verdes, implican una mayor disponibilidad de AGCC con efectos favorables sobre los síntomas intestinales, además de la vitamina K.

Conclusión

En personas con CU, la intervención nutricional especializada garantiza un correcto aporte de calcio, vitamina D, vitamina K y otros micronutrientes, en cantidades suficientes para promover la salud ósea y reducir la probabilidad de osteoporosis y osteopenia. Es importante que el licenciado en nutrición pueda realizar una adecuada anamnesis alimentaria, con el fin de valorar la ingesta dietética de los diferentes micronutrientes mencionados y considerar su posterior suplementación si sus requerimientos no son cubiertos a través de los alimentos.

Se necesitan más estudios para definir si una ingesta adecuada de vitaminas D y K, además de reducir el riesgo de osteopenia y osteoporosis, resultara útil para el control de la inflamación crónica en pacientes con CU.

Artículo comentado

Vernia F, Ribichini E, Burrelli SG, Latella G. Nutritional Deficiencies and Reduced Bone Mineralization in Ulcerative Colitis. J. Clin. Med. 2025; 14,3202. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcm14093202

Referencias bibliográficas

1. Limdi, J.K.; Aggarwal, D.; McLaughlin, J.T. Dietary Practices and Beliefs in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2016; 22,164–170.
2. Vernia et al. Low Vitamin K and Vitamin D Dietary Intake in Patients with Inflammatory Bowel Diseases. Nutrients. 2023; 15,1678.
3. Fiorindi, C.; Dragoni, G.; Alpigiano, G.; Piemonte, G.; Scaringi, S.; Staderini, F.; Nannoni, A.; Ficari, F.; Giudici, F. Nutritional adequacy in surgical IBD patients. Clin Nutr ESPEN. 2021; 41,198–207.

Comité Editorial, Subcomisión de nutrición GADECCU
Integrantes: Lic. Paola Corts, Lic. Mercedes Furlong, Lic. Ma. Agustina Litta, Lic. Denise Moscardi P., Lic. María Rioja.

Coordinadora: Lic. Marisa Canicoba.
Secretarias: Lic. Constanza Echevarría, Lic. Carolina Campos.

La presente pirámide de alimentos está basada en recomendaciones nutricionales de la literatura científica y adaptada para pacientes con EII en etapa de remisión⁽¹⁾.

Gráfica adaptada de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (Alimentación Mediterránea)

Mensajes generales⁽¹⁾.

• Para incorporar vegetales, elegir preparaciones como ensaladas, sopas caseras, tortillas y guisados. Agregar frutas frescas en ensaladas, licuados, yogur.
• Incluir frutos secos y semillas en panificados, colaciones, con frutas, con yogur; es una alternativa saludable y rica en nutrientes esenciales.
• El yogur y los quesos son opciones con menor contenido de lactosa que pueden tolerarse mejor. Revisá su selección acorde a tolerancia individual con el/los profesionales que te acompañen en el tratamiento.
• Comer de 3 a 5 veces al día, con comidas más pequeñas, puede ser mejor tolerado cuando hay síntomas gastrointestinales.
• Realizar actividad física adaptada a su condición clínica.
• Beber agua segura o bebidas saborizadas caseras (limonada, pomelada).
• Realizar preparaciones saludables, aplicando técnicas de cocción tales como horneado, plancha, teflón, hervido o vapor para mejorar el sabor de las comidas.

Adaptación de determinados alimentos acorde a la etapa y condición clínica⁽¹⁾.

La variedad y cantidad de frutas, verduras y legumbres debe ser indicada por el Licenciado en nutrición de manera individualizada.

Las diferentes recomendaciones son una guía, por lo que deben adaptarse de manera individualizada por un profesional especializado teniendo en cuenta el estado nutricional, etapa de actividad, momento biológico y síntomas presentes en cada individuo.utrición.

Bibliografía

Gautam Naik, R; et Al. From Evidence to Practice: A Narrative Framework for Integrating the Mediterranean Diet into Inflammatory Bowel Disease Management. Nutrients 2025, 17, 470

Comité Editorial, Subcomisión de nutrición GADECCU
Integrantes: Lic. Paola Corts, Lic. Mercedes Furlong, Lic. Ma. Agustina Litta, Lic. Denise Moscardi P., Lic. María Rioja.

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Introducción

En esta segunda parte del artículo comentado, correspondiente a la guía de la Asociación Americana de Gastroenterología, se destacan los consejos relacionados con el soporte nutricional enteral y/o parenteral, como alternativas de tratamiento en la enfermedad inflamatoria intestinal  (EII).

Con el fin de implementar un abordaje nutricional adecuado y específico para cada paciente, es importante realizar la detección precoz de un posible estado de desnutrición al momento del diagnóstico de la enfermedad y en forma periódica, teniendo en cuenta signos y síntomas, tales como pérdida de peso no intencional, hiporexia, aumento de las pérdidas gastrointestinales asociadas a procesos inflamatorios, entre otros.

Posteriormente, se sugiere continuar con una evaluación objetiva y completa realizada por un licenciado en nutrición especializado, a fin de determinar la mejor opción de tratamiento nutricional individual.

A continuación se proporciona asesoramiento práctico sobre el papel de los diferentes tipos de soporte nutricional en pacientes con EII:

Nutrición enteral exclusiva y  nutrición enteral parcial como terapia dietética

La nutrición enteral exclusiva (NEE) es una forma de tratamiento nutricional a través de la cual, la totalidad de la ingesta calórica se aporta con suplementos orales y/o fórmulas enterales, excluyendo el consumo de todos los alimentos de la dieta por un periodo de 6 a 8 semanas. Esta forma de abordaje logra tasas de remisión clínica del 60 % al 80 %, siendo estos valores similares a la terapia con corticosteroides en la enfermedad de Crohn. La evidencia científica más sólida se presenta en la población infantil, mientras que en pacientes adultos los datos definitivos son escasos, debido a la falta de ensayos clínicos y a la baja adherencia a este tipo de abordaje nutricional.

Para aquellos pacientes que no puedan cumplir con la NEE, la nutrición enteral parcial (NEP) asociada a una dieta de exclusión para enfermedad de Crohn (CDED, por sus siglas en inglés) se presenta como alternativa de tratamiento. La CDED es una dieta específica

implementada en tres fases y diseñada  para  excluir  o  limitar  únicamente  los  alimentos que podrían afectar al microbioma y/o alterar la función de la barrera  intestinal.

Estos diferentes abordajes cumplen con pautas dietéticas concretas, por lo cual es importante realizar una correcta selección de productos nutricionalmente equilibrados por un licenciado en nutrición experto, con el fin de evitar posibles deficiencias nutricionales en el paciente.

Nutrición parenteral y su indicación.

Siempre que sea posible, la nutrición enteral es la vía de elección sobre la nutrición parenteral (NP), ya que mantiene la integridad intestinal y aporta nutrientes necesarios para el equilibrio de la microbiota, reduciendo el riesgo de complicaciones infecciosas.

Sin embargo, en la EII las complicaciones penetrantes y estenosantes pueden empeorar los síntomas clínicos, limitando la capacidad de alcanzar los objetivos nutricionales a través del tracto digestivo. En este escenario, la NP puede estar justificada.

La NP en adultos con EII está indicada de forma específica en los siguientes casos:

• Insuficiencia intestinal.
• Fístulas intestinales con débito mayor a 500 ml en 24 horas.
• Ostomías con débito mayor a 2000 ml en 24 horas.
• Casos en los que no se puede alcanzar más del 60% de los requerimientos calóricos-proteicos con nutrición oral o enteral durante 7 a 10 días, por lo que se puede utilizar como complemento.
• Requerimiento de ayuno prequirúrgico mayor a 7 días.
• Pacientes con desnutrición grave cuando la nutrición enteral haya fracasado.

Nutrición Parenteral prequirúrgica:

Los pacientes que presenten complicaciones penetrantes y estenosantes de la EII (fístulas, estenosis intestinal), pueden beneficiarse del uso de NP a corto plazo, logrando un reposo digestivo prequirúrgico, permitiendo corregir deficiencias nutricionales, mejorando los resultados postoperatorios.

Nutrición Parenteral en síndrome de intestino corto

En pacientes con EII y síndrome de intestino corto, la NP suele ser una indicación a largo plazo por lo que aumenta la probabilidad de presentar complicaciones asociadas como infecciones del catéter, trombosis, alteraciones hepatobiliares, hipertrigliceridemia y

colestasis. Siempre que sea posible, se debe priorizar la transición a la ingesta oral y/o continuar con la estimulación entérica.

La dependencia a la NP está determinada por el periodo de adaptación intestinal, que se puede prolongar de 1 a 2 años. La optimización de la vía oral así como la administración de agentes antidiarreicos, agonistas del péptido-2 similar al glucagón (GLP-2) y las sales de rehidratación oral, pueden mejorar la adaptación y los efectos sobre la motilidad intestinal.

Conclusión

La nutrición enteral ha demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Crohn favoreciendo su remisión, con mayor evidencia reportada en niños. Su implementación en pacientes adultos al momento sigue siendo discutida por su baja adherencia.

El asesoramiento dietético debe adaptarse al estado nutricional y objetivos individuales de cada paciente, los cuales varían de acuerdo a la evolución y condición clínica de la EII. La mejor manera de implementar estrategias nutricionales más complejas para el manejo de la EII será mediante una práctica interdisciplinaria.

Artículo comentado:

Hashash J, Elkins J, Lewis JD, Binion DG. AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Gastroenterology. 2024; 166 (3): 521 – 532. Disponible en:  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.11.303

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