Artículo destacado sobre Pequeñas Moléculas
Los Dres. Juan Lasa y Pablo Olivera, socios de Gadeccu, publicaron recientemente en la revista Gastroenterology un artículo sobre la seguridad de los anti-JAK.
Actualización dirigida a profesionales de la salud COVID 19
Posicionamiento de GADECCU sobre el manejo de los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa durante la pandemia de COVID-19
Teniendo en cuanta el rápido avance de la pandemia por el COVID-19, GADECCU pone a disposición una actualización sobre su posicionamiento.
- CLASIFICACIÓN DE PACIENTES CON EII EN GRUPOS DE RIESGO ANTE UNA INFECCIÓN CON COVID-19:
Los pacientes con EII no tienen mayor riesgo de contraer la infección por COVID19 El curso de la infección COVID-19 en pacientes con EII no parece diferir del de la población general, pero la información disponible aún es escasa.
En las recomendaciones para manejo de COVID-19 de las guías de la Sociedad Británica de Gastroenterología, se ha sugerido la siguiente estratificación de los riesgos:
- SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES
A) Pacientes con nuevo diagnóstico de EII
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- En caso de sospecha de EII, tener presente que si bien en un bajo porcentaje el COVID-19 puede presentar síntomas digestivos y debemos considerarlo entre los diagnósticos diferenciales.
- En pacientes en quienes esté confirmado el diagnóstico de EII sin hallazgos sospechosos de COVID-19 o habiéndose descartado:
- En la enfermedad leve: los aminosalicilatos y la budesonida son considerados drogas seguras.
- En enfermedad izquierda o distal: recomendamos reforzar la terapia oral con mesalazina agregando mesalazina o budesonida por vía rectal.
- En la enfermedad moderada y severa: cuando sea necesario iniciar tratamiento con corticoides y/o biológicos, recomendamos extremar las medidas de aislamiento tanto para el paciente como para todos sus contactos. Teniendo en cuenta que los corticoides sistémicos son de > riesgo que los biológicos recomendamos no iniciar tratamientos con tiopurinas ni metotrexato en la generalidad de los casos (considerar situaciones especiales, antecedentes y factores predictivos).
- Cirugías: en caso de necesidad impostergable de cirugía, recomendamos seguir las guías de cada institución.
B) Pacientes con antecedentes de EII que presentan recaída
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- Asegurarnos de que se trata realmente de una reactivación de la EII de base y descartar otras posibles causas: abandono de la medicación, uso de AINES, infecciones concomitantes: gastroenteritis, C. difficile, CMV, etc. Tener en cuenta, que, aunque en bajo porcentaje, el COVID-19 puede presentarse con síntomas digestivos, por lo que recomendamos interrogatorio exhaustivo y seguimiento estricto sobre la presentación de alguna otra manifestación compatible con COVID-19.
- Evitar los procedimientos endoscópicos innecesarios.
- En pacientes en quienes esté confirmada la recaída de la EII y sea necesario escalar su tratamiento, recomendamos extremar las medidas de aislamiento tanto para el paciente como para todos sus contactos. Recordamos la escala de riesgo sugerida en la actualización previa donde corticoides es de > riesgo que biológicos. Recomendamos no iniciar tratamientos con tiopurinas ni metotrexate en la generalidad de los casos (considerar situaciones especiales, antecedentes y factores predictivos).
- En enfermedad izquierda o distal, recomendamos reforzar la terapia oral con mesalazina agregando mesalazina o budesonida por vía rectal.
- Cirugías: en caso de necesidad impostergable de cirugía, recomendamos seguir las guías de cada institución.
C) Pacientes con EII en remisión
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- Extremar en todos ellos las normas de higiene, limitación de los contactos y medidas enunciadas en la comunicación anterior.
- Evitar visitas innecesarias al médico buscando canales alternativos de comunicación.
- Posponer endoscopías y/o cirugías que no sean de extrema necesidad.
- Mantener el tratamiento con el que se logró la remisión: mesalazina, tiopurinas y/o biológicos.
- Procurar el retiro gradual de los corticoides con monitoreo del equipo médico tratante.
D) Pacientes con EII y exposición a COVID-19 (contacto cercano comprobado)
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- Seguir las recomendaciones habituales para cualquier persona luego de una exposición comprobada (aislamiento social, informar cualquier síntoma, etc.).
- Ante la presencia de síntomas (fiebre, tos seca, síntomas símil gripales, etc.) el paciente debe solicitar la evaluación médica inmediata contactándose telefónicamente con las líneas de atención ciudadana de cada región. Sugerimos además que se contacten con su médico gastroenterólogo.
- La evidencia con respecto a la suspensión del tratamiento inmunosupresor es escasa, por lo tanto, se recomienda que los pacientes sean instruidos para no suspenderlos mientras contactan a su médico en forma rápida.
E) Pacientes con EII e Infección por COVID-19
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- Realizar descenso acelerado de esteroides sistémicos, suspendiéndolos si ello fuera posible.
- En pacientes con SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) con o sin confirmación de COVID-19, se deben suspender los inmunosupresores (tiopurinas, metotrexate, tacrolimus, ciclosporina).
- En pacientes con SARS sin confirmación de COVID-19 considerar fuertemente suspender agentes biológicos (punto aún en discusión).
- En pacientes con COVID-19 confirmado se deben suspender los agentes biológicos (anti-TNF, ustekinumnab, vedolizumab).
Desde GADECCU continuaremos realizando y difundiendo recomendaciones. Nos ponemos a disposición de la comunidad médica para cualquier consulta a través de nuestro mail: gadeccu@gmail.com
FUENTES CONSULTADAS:
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/organizacion-asistencial
https://rubinlab.uchicago.edu/2020/03/21/how-should-you-treat-active-ibd-during-the-sars-cov-2-pandemic/ https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
British Society of Gastroenterology (BSG) advice for management of inflammatory bowel diseases during the COVID-19 pandemic
Comprendiendo al coronavirus (COVID-19) Recomendaciones generales
Comprender al coronavirus es aprender a cuidarnos, por tal motivo listamos una serie de recomendaciones para todos los pacientes.
Sepa cómo se propaga:
La mejor forma de prevenir la enfermedad es evitar la exposición a este virus.
La enfermedad se propaga principalmente de persona a persona.
Una persona puede contagiarse con COVID-19 por contacto cercano (menos de 1,5 mt) con otra que esté infectada por el virus.
En general ocurre mediante gotitas respiratorias que se producen cuando una persona infectada tose o estornuda.
Estas gotitas pueden llegar a la boca o la nariz de las personas que se encuentren cerca o posiblemente entrar a los pulmones al respirar.
Estas gotitas caen sobre los objetos y superficies, de modo que otras personas pueden contraer el virus si tocan estos objetos o superficies y luego se tocan los ojos, la nariz o la boca.
Tome medidas para protegerse:
Límpiese las manos con frecuencia:
Lávese las manos frecuentemente con agua y jabón por al menos 20 segundos, especialmente después de haber estado en un lugar público, o después de sonarse la nariz, toser o estornudar.
Si no hay agua y jabón fácilmente disponibles, use un desinfectante de manos que contenga al menos un 70 % de alcohol. Cubra todas las superficies de las manos y frótelas hasta que sienta que se secaron.
NO se toque los ojos, la nariz y la boca con las manos sin lavar.
Video explicativo de cómo lavarse las manos de manera eficaz para prevenir COVID-19: https://youtu.be/d6GqqqSC4Zw
Evite el contacto cercano:
Evite el contacto cercano con personas que estén enfermas.
Mantenga una distancia entre usted y las otras personas, esto es especialmente importante para las personas que tengan un mayor riesgo de enfermarse gravemente.
Tome medidas para proteger a los demás:
Quédese en casa si está enfermo, excepto para conseguir atención médica. Si presenta alguno de los síntomas de alarma de coronavirus o ha vuelto de viaje en los últimos 14 días comuníquese con personal sanitario.
Cúbrase la boca y la nariz con un pañuelo desechable cuando tosa o estornude, o use la parte interna del codo.
Tire los pañuelos desechables que haya usado a la basura.
De inmediato, lávese las manos con agua y jabón por al menos 20 segundos. Si no hay agua y jabón fácilmente disponibles, límpiese las manos con un desinfectante de manos que contenga al menos un 70 % de alcohol.
En personas sanas no es necesario el uso de mascarillas ni guantes.
Limpie y desinfecte:
Limpie y desinfecte las superficies que se tocan frecuentemente todos los días. Esto incluye las mesas, las manijas de las puertas, los interruptores de luz, las mesadas, las barandas, los escritorios, los teléfonos fijos y celulares, los teclados, los inodoros, las canillas y sanitarios en general
Si las superficies están sucias, límpielas: use agua y jabón o detergente antes de desinfectar.
Para desinfectar: La mayoría de los desinfectantes comunes para el hogar funcionarán. Use los desinfectantes que sean adecuados para la superficie.
Las opciones incluyen:
- Diluir lavandina: 200 ml (1 taza) por cada 10 lt de agua.
- Soluciones de alcohol, asegúrese de que la solución tenga al menos un 70 % de alcohol.
Recomendaciones especiales para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
Obtenga información sólo de fuentes confiables
- Circula mucha información no confiable, incluso proveniente de gente bien intencionada, pero le aconsejamos que sólo atienda a información de fuentes confiables y creíbles.
- Las fuentes confiables son la CDC (Centre of Disease and Control) y los sitios web de los departamentos de salud oficiales
Grupos con riesgo aumentado:
- Adultos mayores de 60 años
- Individuos con insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar incluyendo asma, diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, desórdenes metabólicos, endócrinos, neurológicos y condiciones de mal desarrollo neurológico
- Embarazadas o puérperas
- Inmunodeprimidos
¿Quienes tienen inmunodeficiencia o debilidad de su sistema inmune?
- Inmunodeficiencia significa tener una falta de respuesta para luchar contra gérmenes patógenos (virus, bacterias, hongos o parásitos).
- Puede deberse a medicación inmunosupresora, cirugía reciente, edad, genética o determinadas enfermedades crónicas.
- Los pacientes con EII pueden tener alguno de estos factores.
- Hable con su médico acerca de su condición particular.
Recomendaciones para pacientes con EII
- No abandone su medicación.
- La recaída de su enfermedad puede dañar su intestino, alterar su estado general y sus defensas.
- Hable siempre con su médico si tiene preguntas, dudas o preocupaciones.
- No tome decisiones individualmente.
Respecto a la medicación
- Mesalazina y sulfasalazina: son seguras y no alteran la inmunidad.
- Corticoides de acción sistémica: (el más común la prednisona o derivados) pueden reducir la respuesta inmune por lo que aconsejamos que consulte a su médico si debe o no reducir la dosis o suspender su toma (la suspensión abrupta después de la toma por más de una semana puede producir síntomas).
- Corticoides de acción tópica: (budesonida oral o rectal) tienen significativamente menos efecto inmunosupresor.
- Inmunomoduladores: (azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina, metotrexato) tienden a inhibir la respuesta inmune a las infecciones virales pero no se aconseja suspenderlas. Si tiene dudas comuníquese con su médico
- Biológicos: (infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab, ustekimumab y vedolizumab) son medicamentos inmunosupresores pero se aconseja fuertemente NO suspenderlos. Si tiene dudas comuníquese con su médico.
- Infusiones endovenosas: aquel paciente que esté recibiendo un biológico que requiere infusión endovenosa programada, debe ponerse en contacto con el sitio donde la realiza para buscar la mejor opción para la infusión.
- Pida las recetas que requiere con anticipación evitar suspender la medicación.
- No haga un stock exagerado porque dejará a otros pacientes sin tratamiento
- Solicitud de recetas:
- Comuníquese con su centro de salud o médico para solicitar las recetas necesarias con suficiente anticipación.
- Algunas entidades permiten la venta del medicamento con la foto de la receta, firmada y sellada por su médico.
Consultas con los médicos:
- No tome decisiones importantes con su plan de tratamiento sin hablar con su médico.
- Utilice en lo posible el sistema de teleconsulta (consulta a distancia)
- De enviar mensajes a su médico solicitamos que dentro de lo posible sean de texto y concretos (su médico seguramente está recibiendo muchas preguntas simultáneamente).
ROGAMOS NO TOMAR DECISIONES SIN COMUNICARSE PRIMERO CON SU MÉDICO
CUMPLA CON LAS NORMAS GENERALES DICTADAS POR LAS AUTORIDADES SANITARIAS OFICIALES
Fuentes:
https://www.crohnscolitisfoundation.org/coronavirus-update/adults
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/pdfs/Coronavirus-guidelines_SPANISH.pdf
https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/q-a-coronaviruses
Actualización del posicionamiento de GADECCU sobre COVID19 (nueva cepa de Coronavirus) para pacientes con Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa
Ante la declaración de la Organización Mundial de la Salud del brote del nuevo coronavirus como una pandemia y, a consecuencia de ello, la adopción de nuevas medidas por el gobierno nacional*, el Grupo Argentino de Estudio de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GADECCU) ha decidido actualizar el documento publicado hace 7 días.
Desde GADECCU sugerimos:
- Considerar pacientes de mayor riesgo a individuos con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) que asocien:
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- Tratamiento con corticoides, inmunosupresores y/o biológicos.
- Malnutrición.
- Edad de 65 años o más.
- Necesidad de visitas frecuentes al hospital.
- Enfermedades concomitantes como hipertensión arterial, diabetes, etc.
- Embarazo.
Por eso les pedimos a nuestros pacientes:
- Extremar las normas de higiene, limitar los contactos y medidas enunciadas en la comunicación anterior.
- Evitar visitas innecesarias al médico buscando canales alternativos de comunicación.
- Posponer endoscopías y/o cirugías que no sean de extrema necesidad.
- Consultar a su equipo médico ANTES de tomar cualquier conducta en relación a su tratamiento.
Y a nuestros colegas:
- Evaluar cada caso en particular.
- Mantener el tratamiento que logró la remisión.
- Continuar aminosalicilatos sin problemas.
- Continuar el uso de corticoides procurando el retiro gradual con monitoreo del equipo médico tratante.
- En respondedores a inmunosupresores como azatioprina, mercaptopurina o metotrexate, estos deben mantenerse ya que no hay evidencias de que su suspensión disminuya los riesgos de padecer formas graves de la enfermedad.
- No hay datos concluyentes respecto al uso de biológicos y se aconseja continuarlos tanto para drogas anti-TNF (infliximab, golimumab, adalimumab, certolizumab), como anti-integrinas (vedolizumab) o anti IL (ustekinumab).
- Tener presente en el paciente que debe iniciar o modificar tratamiento la escala de riesgo, donde corticoides es > que inmunosupresores y estos > que biológicos.
- Evaluar cada caso considerando la necesidad de permanencia en domicilio con trabajo a distancia, especialmente en pacientes que reciben metilprednisona en dosis > o iguales a 20 mg o sus equivalentes, inmunosupresores o biológicos. Siempre tener en cuenta la actividad de la enfermedad, el tipo de inmunosupresión, la presencia de comorbilidades y características de la tarea que desempeña.
Finalmente, a todos:
- ¡Siempre recabar información en fuentes confiables!
*Decreto de Necesidad y Urgencia 260/2020, medidas anunciadas por el Sr. Presidente de la Nación el día 15 de marzo último, Resolución 2020-207-APN-MT.
Fuentes:
www.argentina.gob.ar/salud
www.geteccu.org
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
https://www.ioibd.org/ioibd-update-on-covid19-for-patients-with-crohns-disease-andulcerative-colitis/
https://covidibd.org
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/langas/PIIS2468-1253