Diferentes estudios han revisado el papel que desempeña la alimentación en la etiopatogenia de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), haciendo especial hincapié en el estilo de dieta occidental rica en alimentos ultraprocesados, los cuales contienen exceso de grasas, azúcares agregados, aditivos y una elevada cantidad de sal. Si bien se han investigado los beneficios de realizar una dieta mediterránea, se ha pasado por alto la ingesta elevada de sal y sus posibles efectos negativos en la EII.

El aumento en el consumo de sal como componente en este tipo de alimentos ultraprocesados, podría tener un impacto en el desequilibrio de la homeostasis inmunológica y de la microbiota intestinal.

Sal y homeostasis inmunológica

Investigaciones recientes sugieren una conexión entre el exceso de cloruro de sodio (sal) y la desregulación inmunológica.  En lo que respecta a la inmunidad innata, se ha demostrado que el aumento de cloruro de sodio altera la activación en la migración de macrófagos murinos, así como la inducción de estados de activación de macrófagos patógenos. En las células dendríticas, el exceso de sodio aumentó la producción de interleucinas (IL), principalmente la IL-1β, promoviendo la producción de citocinas proinflamatorias como, IL-17A e interferón gamma (IFN-y) por parte de las células T. Estos hallazgos fueron confirmados en ratones alimentados con dietas altas en sodio.

Dentro de la inmunidad adaptativa, el cloruro de sodio puede inhibir la capacidad supresora de las células T reguladoras de la proteína forkhead box 3 (Foxp3+), el cual es un mecanismo central involucrado en el mantenimiento de la autotolerancia. Varios estudios han demostrado una relación entre la ingesta de sal y el eje de las células T colaboradoras 17 (Th17), células altamente proinflamatorias involucradas en la patogénesis de varios trastornos autoinmunes, entre ellos, las EII.

En modelos animales experimentales, la sal añadida a la dieta provocó la expresión de glucocorticoide quinasa sérica 1 (SGK1), que a su vez promueve la producción de IL-23, potenciando la diferenciación de células Th17 hacia un estado más proinflamatorio y patógeno. El exceso de sodio puede alterar el microbioma intestinal, reducir la diversidad microbiana y promover una inflamación crónica. Los estudios sobre los efectos inmunológicos de la ingesta elevada de sal en la dieta de sujetos humanos sanos aún son limitados.

Figura: Efecto de la sal en las células del sistema inmunitario innato y adaptativo, el endotelio vascular y el microbioma.

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Adaptado del artículo: Kuang et al. Is Salt at Fault? Dietary Salt Consumption and Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Diseases. 2023; 29, 140–150nea)

Sal, hipertensión y disfunción endotelial

Un consumo elevado de sal reduce la producción de óxido nítrico (ON), una molécula clave para la vasodilatación. Esto favorece la rigidez vascular, incrementa la generación de radicales libres y contribuye al daño en los vasos sanguíneos. Como resultado, se sugiere que la ingesta excesiva de sal podría promover la hipertensión a través de la disfunción endotelial y la inflamación. De manera similar, en las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), se ha observado que los microvasos intestinales en humanos presentan una reducción de la vasodilatación dependiente de ON, lo que podría contribuir a la inflamación crónica característica de estas patologías.

Terapias dietéticas en la EII

Se ha demostrado que la nutrición enteral exclusiva (NEE) con fórmulas nutricionales favorece la remisión clínica en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn activa. Sin embargo, el mecanismo exacto por el cual la NEE induce la remisión aún no está claro. La mayoría de estas fórmulas son consideradas alimentos ultraprocesados debido a su contenido de azúcares añadidos y compuestos químicos como la carragenina. No obstante, su bajo contenido de sodio podría ser un factor clave en la promoción de la remisión de la enfermedad.

En los últimos años también se ha estudiado el impacto de diferentes patrones alimentarios en la EII, entre ellos la dieta de carbohidratos específicos (SCD), dieta baja en FODMAPs, el estilo de alimentación mediterráneo y la dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn (CDED). Si bien las recomendaciones específicas en este tipo de dietas son diferentes, todos los patrones de alimentación mencionados requieren evitar el consumo de alimentos ultraprocesados, y consecuentemente la ingesta de sodio, favoreciendo la remisión de la enfermedad, tal como se menciona en la NEE.

Conclusión

Si bien las EII son patologías multifactoriales, la evidencia científica sugiere que la alimentación juega un papel clave en su desarrollo y evolución. En particular, el exceso de sal en la dieta occidental, presente en los alimentos ultraprocesados, podría contribuir a la inflamación intestinal a través de múltiples mecanismos, incluyendo la disrupción de la homeostasis inmunológica, la alteración del microbioma y el daño vascular asociado a la disfunción endotelial. A pesar de que aún no se comprende completamente el impacto del sodio en la patogénesis de la EII, diversos enfoques dietéticos, como la nutrición enteral exclusiva y patrones alimentarios como la dieta mediterránea o la dieta de exclusión de Crohn, han demostrado beneficios al reducir la ingesta de alimentos ultraprocesados y, con ello, el consumo de sodio. Estos hallazgos resaltan la importancia de futuras investigaciones que permitan esclarecer el papel preciso de la sal en la respuesta inflamatoria y su potencial como un factor modificable en el manejo de la EII.

Artículo comentado: Artículo comentado: Kuang R, O’Keefe S, Rivers AR C, Koutroumpakis F, Binion DG. As Salt at Fault? Dietary Salt Consumption and Inflammatory Bowel Disease.Inflammatory Bowel Diseases. 2023. 29, 140–150, Disponible en: https://doi.org/10.1093/ibd/izac058

Comité Editorial, Subcomisión de nutrición GADECCU
Integrantes: Lic. Paola Corts, Lic. Mercedes Furlong, Lic. Ma. Agustina Litta, Lic. Denise Moscardi P., Lic. María Rioja.

Coordinadora: Lic. Marisa Canicoba.
Secretarias: Lic. Carolina Campos, Lic. Constanza Echevarría.

Introducción

En esta segunda parte del artículo comentado, correspondiente a la guía de la Asociación Americana de Gastroenterología, se destacan los consejos relacionados con el soporte nutricional enteral y/o parenteral, como alternativas de tratamiento en la enfermedad inflamatoria intestinal  (EII).

Con el fin de implementar un abordaje nutricional adecuado y específico para cada paciente, es importante realizar la detección precoz de un posible estado de desnutrición al momento del diagnóstico de la enfermedad y en forma periódica, teniendo en cuenta signos y síntomas, tales como pérdida de peso no intencional, hiporexia, aumento de las pérdidas gastrointestinales asociadas a procesos inflamatorios, entre otros.

Posteriormente, se sugiere continuar con una evaluación objetiva y completa realizada por un licenciado en nutrición especializado, a fin de determinar la mejor opción de tratamiento nutricional individual.

A continuación se proporciona asesoramiento práctico sobre el papel de los diferentes tipos de soporte nutricional en pacientes con EII:

Nutrición enteral exclusiva y  nutrición enteral parcial como terapia dietética

La nutrición enteral exclusiva (NEE) es una forma de tratamiento nutricional a través de la cual, la totalidad de la ingesta calórica se aporta con suplementos orales y/o fórmulas enterales, excluyendo el consumo de todos los alimentos de la dieta por un periodo de 6 a 8 semanas. Esta forma de abordaje logra tasas de remisión clínica del 60 % al 80 %, siendo estos valores similares a la terapia con corticosteroides en la enfermedad de Crohn. La evidencia científica más sólida se presenta en la población infantil, mientras que en pacientes adultos los datos definitivos son escasos, debido a la falta de ensayos clínicos y a la baja adherencia a este tipo de abordaje nutricional.

Para aquellos pacientes que no puedan cumplir con la NEE, la nutrición enteral parcial (NEP) asociada a una dieta de exclusión para enfermedad de Crohn (CDED, por sus siglas en inglés) se presenta como alternativa de tratamiento. La CDED es una dieta específica

implementada en tres fases y diseñada  para  excluir  o  limitar  únicamente  los  alimentos que podrían afectar al microbioma y/o alterar la función de la barrera  intestinal.

Estos diferentes abordajes cumplen con pautas dietéticas concretas, por lo cual es importante realizar una correcta selección de productos nutricionalmente equilibrados por un licenciado en nutrición experto, con el fin de evitar posibles deficiencias nutricionales en el paciente.

Nutrición parenteral y su indicación.

Siempre que sea posible, la nutrición enteral es la vía de elección sobre la nutrición parenteral (NP), ya que mantiene la integridad intestinal y aporta nutrientes necesarios para el equilibrio de la microbiota, reduciendo el riesgo de complicaciones infecciosas.

Sin embargo, en la EII las complicaciones penetrantes y estenosantes pueden empeorar los síntomas clínicos, limitando la capacidad de alcanzar los objetivos nutricionales a través del tracto digestivo. En este escenario, la NP puede estar justificada.

La NP en adultos con EII está indicada de forma específica en los siguientes casos:

• Insuficiencia intestinal.
• Fístulas intestinales con débito mayor a 500 ml en 24 horas.
• Ostomías con débito mayor a 2000 ml en 24 horas.
• Casos en los que no se puede alcanzar más del 60% de los requerimientos calóricos-proteicos con nutrición oral o enteral durante 7 a 10 días, por lo que se puede utilizar como complemento.
• Requerimiento de ayuno prequirúrgico mayor a 7 días.
• Pacientes con desnutrición grave cuando la nutrición enteral haya fracasado.

Nutrición Parenteral prequirúrgica:

Los pacientes que presenten complicaciones penetrantes y estenosantes de la EII (fístulas, estenosis intestinal), pueden beneficiarse del uso de NP a corto plazo, logrando un reposo digestivo prequirúrgico, permitiendo corregir deficiencias nutricionales, mejorando los resultados postoperatorios.

Nutrición Parenteral en síndrome de intestino corto

En pacientes con EII y síndrome de intestino corto, la NP suele ser una indicación a largo plazo por lo que aumenta la probabilidad de presentar complicaciones asociadas como infecciones del catéter, trombosis, alteraciones hepatobiliares, hipertrigliceridemia y

colestasis. Siempre que sea posible, se debe priorizar la transición a la ingesta oral y/o continuar con la estimulación entérica.

La dependencia a la NP está determinada por el periodo de adaptación intestinal, que se puede prolongar de 1 a 2 años. La optimización de la vía oral así como la administración de agentes antidiarreicos, agonistas del péptido-2 similar al glucagón (GLP-2) y las sales de rehidratación oral, pueden mejorar la adaptación y los efectos sobre la motilidad intestinal.

Conclusión

La nutrición enteral ha demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Crohn favoreciendo su remisión, con mayor evidencia reportada en niños. Su implementación en pacientes adultos al momento sigue siendo discutida por su baja adherencia.

El asesoramiento dietético debe adaptarse al estado nutricional y objetivos individuales de cada paciente, los cuales varían de acuerdo a la evolución y condición clínica de la EII. La mejor manera de implementar estrategias nutricionales más complejas para el manejo de la EII será mediante una práctica interdisciplinaria.

Artículo comentado:

Hashash J, Elkins J, Lewis JD, Binion DG. AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Gastroenterology. 2024; 166 (3): 521 – 532. Disponible en:  https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.11.303

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